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三穗县医疗保障局从重处罚事项清单

发布时间: 2024-08-20 14:25 字体:[小中大]

穗县医疗保障局从重处罚事项清单（2024年7月）
序号	行政处罚事项名称	行政处罚依据	从重处罚使用情形	从重处罚依据	备注
1	对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚	《中华人民共和国社会保险法》第87.88条《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(中华人民共和国主席令第38号)第104条《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第 735号)第37条	骗取医保基金5000元以上,由医疗保障行政部门]责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第37条;医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 2.《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》	《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》第十一条有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当从重处罚: (一)违法情节恶劣,造成严重危害后果的; (二)责令改正拒不改正,或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的; (三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的; (四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据,或者对举报投诉人、证人打击报复的; (五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。
2	对定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚	《中华人民共和国社会保险法》第87.88条《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(中华人民共和国主席令第38号)第104条《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第 735号)第40条	取医保基金5000元以上的,由医疗保障行政部门]责令退回，处骗取金额4倍以上5倍的罚款:责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条;定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;3.虚构医药服务项目;4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
3	对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚	《中华人民共和国社会保险法》第88条《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第104条《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条	实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的，责令改正井退回,处骗取金额4倍以上5倍的罚款;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算12个月。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条：个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
4	对采取虚报、隐瞒，伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚	《社会救助暂行办法》(国务院令第649号公布,根据2019年3月2日国务院令第709号修订)第68条	实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的，停止医疗救助,责令退回非法获取的救助资金,处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。	1.《社会救助暂行办法》第68条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 2.《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
5	对定点医药机构未提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚	《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条	造成医保基金损失占上年度相应医保基金支付额2%以上,且未发现以骗取医保基金为目的的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人，责令退回,并处造成损失金额2倍的罚款。拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条：定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:1.分解住院、挂床住院;2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 2.《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
6	对定点医药机构未按要求建立内部管理制度等不规范管理行为的处罚	《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条	同时实施了《条例》第三十九条三项以上违规行为或对同一项实施累计两次以上违规行为，未改正，情节严重，造成重大医保基金使用管理隐思，或对医保基金监管工作正常开展造成重大影响，或造成恶劣社会影响的,处4万元以上5万元的罚款。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条：定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;6.除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 2.《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》
7	对参保人不规范使用医保基金行为的处罚	《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条	两次以上实施违规行为或者造成医保基金损失5000元以上的,由医疗保障行政部门责令改正并退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算12个月。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条：个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》