关于将医保基金监管纳入综合监管体系

为全面贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，保障医保基金平稳运行。根据国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《中共中央办公厅国务院办公厅印发〈关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见〉》《国务院办公厅印发关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）及省、州、县相关工作要求。经乡党委政府研究，决定将医保基金监管纳入乡综合监管体系，现就相关事项通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落 实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要 指示批示精神，加快推进医保基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，保障医疗保障基金安全。

二、工作任务

（一）完善综合监管体系。始终坚持党管一切的原则，强化乡人民政府对医疗保障工作的领导，将医保基金监管纳入乡综合监管体系重要内容与其他工作同安排、同部署、同检查、同落实。推进依法治理、综合治理、源头治理的医疗保障基金监管体 系建设，构建政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的医保基金监管新格局。

细化措施：

一是乡村各级医疗保障部门要将学习宣传、贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》作为全年医保基金监管中心工作，充分利用4月全省医保基金集中宣传月活动，开展线上线下全方位宣传解读，积极营造“人人知法、人人守法” 的良好监管环境。每年组织一次以上对辖区内基金监管人员和经办机构有关人员、定点医药机构分管负责人和医保工作负责人的培训，并督促指导定点医药机构做好内部宣传培训工作，做到人员全覆盖。

二是乡医保办将联合乡卫生院继续加大对医疗保障基 金的监管检查力度，持续保持高压态势，严格落实基金监管属地 责任和各级医保管理责任，整合各方资源，集中力量逐一排查辖 区内定点医药机构的违法违规行为，实现对定点医药机构的监督 检查全覆盖。重点督促定点医药机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用 管理工作；履行服务管理协议、建立费用监控、财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等台账；定期向社会公开医疗保障的收入、支出、公开医药费用、费用结构等信息。

（二）完善组织机构建设。充分发挥基层政府在医保基金监管、行政执法、信息共享等方面的主导作用，成立医保基金综合监管工作领导小组，推进医保基金监管体系运行机制进一步完善。

组  长：叶  锐   乡党委副书记、乡长

副组长：周宗泮  乡党委委员、人大主席

成  员：姜绍东  乡党政办主任

    朱大彬  乡应急管理站负责人

甘典意  乡派出所所长

吴道勇  乡司法所所长

田连碧  乡医保办负责人

祝  胜  乡卫生院副院长

姚冰洁  乡财政所所长

各村党支部书记、村委会主任

领导小组设置下设办公室在乡医保办，向万明同志任办公室主任，田连碧为办公室工作员，负责沟通协调，督促检查，推动工作的落实，确保医疗保障基金监管工作取得扎实成效。

（三）统筹资源推进综合监管。积极统筹监管资源，根据责任分工，上下联动、各负其责、协同配合、齐抓共管，及时协调解决日常医保基金安全运行工作中存在的重大风险隐患问题，避免出现重大欺诈骗保事件，为医保基金安全运行工作提供有力保障。

细化措施：

一是强化基金日常监管。乡村两级医保经办机构 要建立完善内部控制制度，明确对定点医药机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位的责任及风险防控机制；加强医保基金支出管理，通过实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用；对定点医疗机构进行定期或不定期的稽查审核，实现对医疗服务行为的事前预防提示、事中监控预警和事后责任追溯，切实提高监管能力。

二是强化部门协同工作。建立由多部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。对医保基金监管相关案件要同步移送或通报相关部门，依法依规给予处理。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全一案多处工作机制，促进监管结果协同运用、形成监管合力。

三是用好用足社会力量。规范举报线索督办和反馈机制，提高举报案件办理质量。推广组建乡级医保基金社会监督员队伍，广泛动员社会各界参与监管，积极鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。

四是严格追究相关责任。强化督查督办，对因失职失责、监 管不力导致骗保违法案件多发、处理不及时、不到位的将报相关部门严肃处理。对涉嫌犯罪的相关人员包括参保人员等，依法移送司法机关追究刑事责任。

五是营造良好社会氛围。加强医保基金监管政策和法律法规宣传力度，及时发布打击欺诈骗保成果，增强定点医药机构和参保人员的法治意识，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

三、保障措施

（一）提高政治站位，强化政治担当。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神，切实提高政治站位，强化政治担当，坚决把维护基金安全作为医保系统首要工作任务抓紧抓实。

（二）推动共建共治，完善防控机制。建立健全源头预防、 动态监管、失信惩戒与诚信激励相结合的监管和惩防体系。着力加强全流程源头治理，切实加强动态监管，建立完善惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系建设。

（三）完善工作机制，强化监管合力。加强与市场监管部门、公安机关、纪检监察机关等的沟通协调，形成一案多查，一案多处工作机制。要持续发力打造社会监管全链条，形成监管闭环，把监管“终端”延伸到群众中去，群策群力，织密织牢基金监管网络。

（四）压实工作责任，提升治理成效。严肃纪律规矩，切实 压实责任、明确分工、把准重点、突破难点，统筹推进专项治理、监管制度机制建设和普法宣传工作。要通过专项治理持续巩固基 金监督高压态势，举一反三，全面排查，积极营造不能骗、不敢骗、不想骗的基金监管氛围。